フォームからお申込みの方は、下記の項目へご入力ください。
振込用紙等、必要書類を送らせていただきます。

は入力必須項目です。

氏名
フリガナ
団体名

役職/所属部署
連絡ご担当者氏名
連絡ご担当者氏名(フリガナ)
郵便番号
ご住所

建物名
電話番号

FAX
メールアドレス
メールアドレス再入力
入会種類



申込口数
 口 ※1口以上

個人情報取り扱いの方針

当法人の活動目的以外に使用することはありません。

賛助会費の取扱い

会費の使途について、センターの事業目的達成のため、二分の一を管理費として使用することを了承願います。

お問い合わせ先

ご不明な点などございましたら、事務局までお問い合わせください。
いわて被害者支援センター事務局
電話:019-621-3750